Переломы головки и анатомической шейки плеча

В амбулаторных условиях допустимо лечение больных с вколоченными переломами анатомической шейки и головки плеча. При более сложных повреждениях больных направляют в стационар.

Перед транспортировкой пострадавшего в стационар вводят обезболивающие средства и накладывают транспортную иммобилизацию.

Начинают лечение вколоченных переломов с пункции плечевого сустава и введения в его полость 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру — от здорового надплечья до головок пястных костей. Рука согнута в локтевом суставе, несколько отклонена кпереди и отведена на 40-50°. В подмышечную впадину помещают клиновидную подушку, заполняющую пространство. Внутрь назначают метамизол натрия. Также показаны УВЧ на область перелома с 3-го дня и ЛФК для кисти.

На 7-10-й день гипсовую повязку превращают в съёмную, начинают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах, пассивные — в плечевом. После гимнастики и физиотерапевтических процедур (электрофорез прокаина, в дальнейшем — препаратов кальция и фосфора, аппликации озокерита и т.д.) лонгету надевают вновь (снимают окончательно через 3 нед). Руку подвешивают на косынке и продолжают восстановительное лечение.

При переломах без смещения, если они даже многооскольчатые, производят пункцию сустава, устраняют гемартроз и вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечности придают положение с отведением плеча до угла 45-50°, передней девиацией от фронтальной оси туловища на 30° и фиксируют гипсовой торакобра-хиальной повязкой или отводящей шиной ЦИТО.

При переломах со смещением отломков необходимо выполнить репозицию под местной анестезией или, что лучше, под общим обезболиванием. Суть сопоставления состоит в тракции по длине в функционально выгодном положении с ручным моделированием отломков головки плеча. После манипуляции конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной.

При оскольчатых переломах с небольшим смещением отломков или при неудавшейся попытке закрытой ручной репозиции следует применить метод скелетного вытяжения за локтевой отросток на шине ЦИТО.

Срок постоянной иммобилизации при переломах со смещением отломков составляет 6-8 нед, съёмной — 2-3 нед.

Хирургическое лечение при внутрисуставных переломах проксимального конца плечевой кости показано в следующих случаях:

• повреждение сосудисто-нервного пучка;
• открытый перелом, оскольчатый перелом переломовывих;
• интерпозиция мягких тканей между отломками (наиболее часто это бывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча);
• крупно-оскольчатый перелом со смещением отломков, когда возможно восстановление анатомической формы костей;
• безуспешность закрытой репозиции.

Операция заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: длинными шурупами или металлическими спицами, проведёнными перекрёстно. При переломах по линии анатомической шейки плеча головку можно фиксировать трансоссальными швами или же балкой Климова.

После вмешательства конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 6 нед.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

ДИАГНОСТИКА

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения врачом проводится комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента.

Комплексная оценка повреждения включает в себя:

— механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);

— характер травмы (исключение политравмы);

— оценка мягких тканей вокруг перелома;

— анализ повреждений сосудисто-нервных структур;

— выделение доминантного (наиболее тяжелого) перелома (повреждения);

— рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);

— определение уровня перелома;

— определение типа перелома

— оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);

Оценка пациента включает в себя:

— возраст пациента;

— социальный статус;

— наличие сопутствующей патологии;

— предшествовавшие травмы и их исходы;

— профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;

— согласие больного на операцию;

— готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму).

Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.

Диагностика повреждения подмышечного нерва:

— паралич дельтовидной мышцы — невозможность отвести руку;

— потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;

Диагностика повреждений подмышечной артерии:

— снижение кожной температуры;

— побледнение кожных покровов;

— плотный отек плеча и предплечья;

— ослабление пульса на артериях предплечья;

— обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.

Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.

Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная (подмышечная) проекция. Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным (вдавленным) переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.

Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости.

Необходимо учитывать, что результаты КТ-исследования являются наиболее полными и достоверными для диагностики внутрисуставных переломов!!!

Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча — повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.

— Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.

— Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) — костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.

— Повреждение СЛАП (SLAP — Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) — места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.

Перелом головки и шейки плечевой кости

Верхняя часть плечевой кости представлена достаточно крупной по размеру головкой. На головке выделяют два бугорка: малый и большой. К бугоркам крепятся мышцы и сухожилия, под воздействием которых при переломе костные отломки растягиваются друг от друга в разные стороны.

Под головкой, на границе с диафизом плечевой кости, имеется анатомическое образование, которое называется хирургическая шейка. Переломы в области хирургической шейки плеча, наряду с переломами головки плеча, также достаточно распространены. В зависимости от того, сколько костных отломков образовалось после травмы, переломы делятся на двух-, трех- и четырехфрагментарные.

КАК ПРОИСХОДИТ ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ПЛЕЧА?

Переломы верхней трети плечевой кости обычно происходят вследствие падения на вытянутую руку. Иногда перелом может сопровождаться вывихом головки плеча, что значительно затрудняет лечение. Чаще всего костные отломки при переломах хирургической шейки плеча значительно смещаются друг относительно друга — в этих случаях операции также не избежать.

Кто находится в группе риска?

Переломы хирургической шейки и головки плечевой кости чаще происходят у лиц среднего и пожилого возраста и преимущественно у пациентов с остеопорозом. В основном от таких переломов страдают женщины.

Симптомы перелома верхней трети плеча

Появление большого отека и боли в верхней трети руки после травмы чаще всего свидетельствует о наличии перелома плеча. Движения в плечевом суставе или невозможны, или крайне болезненны.

Диагностика переломов плеча

На рентгенограммах в нескольких проекциях практически всегда хорошо визуализируются перелом и характер смещения отломков. Наличие в клинике трехмерной компьютерной томографии позволяет диагностировать скрытые переломы, избежать ошибок и правильно спланировать лечение.

Такие переломы не нуждаются в специальном стационарном лечении, кроме ношения косыночной повязки в течение нескольких недель до стихания болевого синдрома. В дальнейшем назначается лечебная физкультура для сохранения объема мышечной массы вокруг плечевого сустава. Через шесть недель обычно наступает сращение перелома. После сращения разрешаются активные упражнения, направленные на увеличение силы и подвижности в плечевом суставе.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШОГО БУГОРКА ГОЛОВКИ ПЛЕЧА

Переломы большого бугорка часто сопровождают передний вывих. После вправления вывиха большой бугорок, как правило, становится на свое место. Если смещение сохраняется, то необходима операция. Во время операции бугорок возвращают на место и фиксируют несколькими винтами. Если операция по каким-либо причинам выполнена не была, то может пострадать функция руки. Это связано с тем, что к бугорку крепится сухожилие очень важной мышцы, ответственной за подъем верхней конечности.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХОВ ГОЛОВКИ ПЛЕЧА

Травмы, при которых имеются перелом шейки и вывих головки плечевой кости из сустава, требуют хирургического лечения. К сожалению, такие повреждения часто приводят к развитию асептического некроза головки плеча, что в дальнейшем может потребовать замены плечевого сустава (эндопротезирования).

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА СО СМЕЩЕНИЕМ

Такие переломы обычно включают смещение хирургической шейки и раскалывание головки плеча на несколько фрагментов. Эти травмы чрезвычайно сложны для лечения. Пациентам, ведущим активный образ жизни, молодым людям, лучше применить хирургический метод лечения. Подобным пациентам выполняется соединение отломков винтами и пластинами (остеосинтез).

У пожилых больных чаще всего более рациональным считается замена или эндопротезирование плечевого сустава.

КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МОГУТ БЫТЬ ПРИ НЕПРАВИЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ?

Во время операций на плечевом суставе существует высокий риск повреждения нервов и сосудов. Поэтому техника операции должна быть крайне малотравматичной с целью исключения развития неврологических и сосудистых осложнений.

Также при неадекватном планировании операции и подборе импланта возможно сращение перелома в неправильном положении. Нарушение анатомии может отразиться на функции руки и вызывать затруднения у пациента в повседневной жизни. Если ограничения значительные, то иногда требуется повторная операция.

Еще одним часто встречающимся осложнением после операции на плече является тугоподвижность. Это осложнение можно предотвратить или свести к минимуму вероятность его развития путем раннего начала ЛФК.

Самым грозным осложнением переломов верхней трети плеча по праву считается асептический некроз головки. При этом состоянии, в связи с повреждением питающих сосудов, нарушается кровообращение в головке плеча. Нарушение кровообращения приводит к постепенному разрушению головки. Как правило, большое количество костных отломков при переломе, сильная степень их смещения, наличие вывиха являются плохими прогностическими признаками в плане развития асептического некроза головки плеча. При асептическом некрозе значительно страдает функция сустава — выполненный остеосинтез, как правило, оказывается несостоятельным, в связи с чем может потребоваться эндопротезирование плечевого сустава.